慢病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病损害形态的疾病的总称，主要包括高血压、糖尿病、慢阻肺等。这种疾病比较难治愈，需要经历漫长岁月的诊治以及不间断的管控。潍坊高新区人民医院将“医防融合”作为慢病健康管理策略，成立医疗服务小队，落实家庭医生签约服务，做实居家护理连续性服务，推进慢性病防治的关口前移和全流程管理，为共建共享健康高新奠定坚实的基础。

早上8点，张效亮带着小队成员，与社区志愿者一起走进泰和东郡小区居民杨丽萍家中。刚进家门，杨阿姨就热情地招呼他们坐下，并询问给老伴调剂降压药的情况。

130也可以，他如果血压太低的话不利于大脑的供血。再一个就是你根据他的情况给他吃降压药，他要是太高了你稍微给他加加，太低了略微给他减减。

杨丽萍的老伴今年60多岁，10年前因为脑出血造成生活不能自理，一直由杨阿姨照顾。老人基础病多、腿脚不便，是社区较早的“家庭医生”签约户之一，也是医疗小队的主要服务对象。

马上好，别动哈。

低压79，血糖84在正常值以内，很好啊。

社区居民 杨丽萍：

对你们来说很简单的事，对我来说很复杂。有的时候弄不了他，他们就派人和我一起，送到医院去。经常来，比自己的孩子还好，帮助了我，我觉得路也宽了，心也更宽了。

潍坊高新区人民医院内分泌科主任、副主任医师张效亮：

我们科室利用业余时间做了一个家庭医生的签约服务，再一个就是居家护理的服务。针对生活不能自理的老人，我们提供了上门送医送药、鼻饲、导尿、换药、提供用药指导，给他测血糖、血压。我们是从2016年开始开展的，到现在为止已经是8年的时间了，我们科室已经服务了十多个这种老人。

8年来，服务小队不论刮风下雨、不论冰雪严寒，都是随叫随到。他们利用休息时间，轻轻敲响一扇扇居民的家门，将健康与温暖送进千家万户，成为百姓健康的“守门人”“贴心人”。

社区居民 冯春江：

我有糖尿病，从搬过来，我就找他（张效亮），他就成了我的主治医生了，放心，服务态度很好。

高新区人民医院内分泌科主任、副主任医师 张效亮：

一个是方便我们的慢性病患者，再一个就是对于一个慢病来说，我们需要全病程管理，既需要做好院内的服务，也需要做好院外的服务，降低这种并发症的致残率。

通过探索和实践，潍坊高新区人民医院着力做好区域慢性病的“防、筛、诊、治、管、研”，实现慢性病患者三级预防管理，提高慢性病管理的效率和质量。医院内分泌科被评为中华医学会基层慢性病管理示范单位、潍坊市基层医疗机构特色专科。（潍坊高新融媒记者：冯玉诚 岳鑫）